Riset BCBSA Ungkap Coding AI Rumah Sakit Picu Lonjakan Klaim Asuransi Kesehatan

Menurut laporan CNBC Indonesia, riset Blue Cross Blue Shield Association menunjukkan bahwa peningkatan pemanfaatan kecerdasan buatan atau AI dalam penentuan kode diagnosis rumah sakit memicu kenaikan tagihan biaya medis. Berdasarkan mekanisme pembayaran Diagnosis Related Groups, AI mampu menelaah rekam medis dan hasil laboratorium secara cepat untuk mencatat diagnosis tambahan. Pencatatan tersebut meningkatkan tingkat kompleksitas pasien dan nilai penggantian biaya klaim dari perusahaan asuransi.

Sepanjang periode 2023 sampai 2025, tercatat sekitar 55.158 kasus tambahan yang masuk kategori kompleks dibandingkan baseline tahun 2023. Perubahan ini menghasilkan tambahan reimbursement sekitar US$653 juta atau setara US$11.800 per kasus, dengan total beban klaim mencapai sekitar US$942 juta bagi sistem Blue Cross Blue Shield dalam dua tahun. Pada layanan persalinan, coding intensity menyumbang tambahan belanja sekitar US$22 juta.

Riset tersebut juga mencatat adanya fenomena yang disebut BCBSA sebagai "clinical discordance". Pada prosedur operasi usus besar periode 2023 sampai 2025, klaim kompleksitas tertinggi naik dari 20,2 persen menjadi 22,7 persen tanpa diiringi peningkatan layanan nyata seperti pemakaian ICU atau transfusi. Potensi serupa dapat terjadi di Indonesia melalui skema INA-CBG yang juga mengandalkan diagnosis sekunder.